الثُقب الأذَيْنِىّ الجِدارى

ما هو الثٌقب الأُذَيْنِى الجِدارى (ثقب بين الاذينين) ؟ الثُقب الأذَيْنِىّ الجِدارى (ثقب بين الاذينين) هو عيب خِلقى فى الجدار العضلى الفاصل بين شِقَّى (حجرتى ) الجزء العلوى من القلب ، أى بين الأذين الأيمن و الأذين الأيسر ، و يحدث هذا العيب بسبب عدم اكتمال نمو ( إنغلاق ) جزء  من هذا الجدار الفاصل بين الأذينين ، بصورة طبيعية .

ما هى أسباب حدوث  الثٌقب الأُذِينى الجِدارى ؟

تـُعْزَى أسباب حدوث حوالى ۱۰ ٪  من إجمالى عيوب القلب الخِلقِيَّة إلى خلل فى اﻠﭽينات الوراثية . و من المُرَجَّح أنّ العوامل البيئية المحيطة بالأم ، خاصة التى لديها الإستعداد الوراثى لنقل إحدى هذه العيوب ؛ قد تتسبب أيضا فى حدوث معظم عيوب القلب الخِلقِيَّة . تشمل هذه العوامل البيئية : تعاطى الكحوليات ،  و تناول العقاقير من باعة الشوارع ، و أيضا الإصابة ببعض الأمراض مثل السكر ، و الذئبة الحمراء ،  و الحصبة الألمانية .

من هم المُصابون بالثٌقب الأُذِينى الجِدارى ؟ 

تمثل عيوب الثٌقب الأُذَيْنِىّ الجِدارى (ثقب بين الاذينين) بكافة أنواعه  ٧ ٪ من مجموع عيوب القلب الخِلقِيَّة ، و هى تحتل المركز الثالث بينها . بالإضافة إلى ذلك ، تُعتبر عيوب الثقب الأذينى الجدارى أكثر أنواع  عيوب القلب الخِلقِيَّة انتشارًاً لدى البالغين ، كما أنه أكثر شيوعًا لدى السيدات عن الرجال . 

 ما هى الآثار البعيدة المدى لعيوب الثٌقب الأُذَيْنِىّ الجِدارى ؟ 

وظيفة القلب الطبيعية هى أن يقوم الجزء الأيمن منه بضَخّ  الدم الغير مُؤَكّسَدّ ( أى المحتوى على نسبة منخفضة من الأﻜﺳﭽـين )  ليصل إلى الرئتين ؛ بينما يَضُخّ الجزء الأيسر الدم المُؤَكّسَدّ ( أى المحتوى على نسبة مرتفعة من الأﻜﺳﭽـين )  ليصل إلى أعضاء الجسم .

عند وجود ثقب بالجدار الفاصل بين الأذين الأيمن و الأيسر يمتزج الدم فى كل منهما بعضه ببعض ، و يقترن ذلك بنقص فى كفاءة أداء القلب .تزداد احتمالية التعرض للمخاطر مع ازدياد حجم الثقب ( أى إذا كان قطره أكبر من ٢ سنتيمتر) . تشتمل هذه المخاطر على :

• تضخم فى الجزء الأيمن من عضلة القلب ( مما يؤدى إلى قصور فى كفاءة أو إلى ” تهاوى ” الناحية اليمنى من القلب )
• إختلال فى انتظام و معدل ضربات القلب : مثل الخفقان الأذينى العشوائى الكاسح Atrial              Fibrillation /   AF  و الخفقان الأذينى العشوائى السريع  Atrial Flutter. يصيب هذان  النوعان حوالى ٥٠ ٪  إلى ٦٠ ٪  من البالغين فوق سن الأربعين المصابين بالثقب الأذينى الجدارى .
• السكتة القلبية
• إرتفاع ضغط الشريان الرئوى ( و هو الشريان الذى يمد الرئتين بالدم ) . من المعروف أنّ الدم يَسْرِى ، فى الأحوال الطبيعية ، من الشق الأيسر إلى الشق الأيمن من القلب .    

 لكن فى حالة الإصابة بالثقب الأذينى الجدارى المقترن بارتفاع ضغط الشريان الرئوى ،  ينعكس اتجاه سريان الدم عن الطبيعى ، أى يتغير المسار ، و ذلك بمروره عبر هذا الثقب ( حيث ينتقل الدم من الأذين الأيمن إلى الأذين الأيسر ) . و بالتالى يترتب على هذا نقص فى مستوى الأﻜﺳﭽـين بالدم ، و تعرف هذه الحالة باسم ” متلازمة أيزنمنجر ” . يؤدى تضخم الجزء الأيمن من عضلة القلب إلى حدوث ارتشاح فى الصمام الثلاثى المُسَنَّن  ”  Tricuspid valve”

ما هى أعراض الثٌقب الأُذَيْنِىّ الجِدارى (ثقب بين الاذينين) ؟ 

بالرغم من وجود الثقب الجدارى الأذينى منذ الولادة ؛ إلاّ أنه عادة لا يُصاحَب بأى أعراض ، و يظل مجهولا  حتى سن البلوغ . فى بعض الأحيان يتم تشخيصه مُصادفة ، أثناء إجراء المريض أشعة عادية على الصدر ؛ حينئذٍ يُكتشف التضخم فى الجزء الأيمن من القلب .

عند سن الخمسين ، تبدأ معاناة المريض المصاب بالثقب الجدارى الأذينى ، بظهور بعض الأعراض مثل : عدم القدرة على التنفس بعمق ، فقد الوعى ( الإغماءة ) ، عدم انتظام ضربات القلب ، و الشعور بالإرهاق  بعد بذل أى مجهود بدنى بسيط  أو أداء بعض التمارين الخفيفة .

فى حالات عدم اكتمال انغلاق الثقب البيضوى ؛ قد تكون السكتة القلبية  هى أولى مؤشرات وجود هذا العيب الخِلقى لدى المريض . لذا يتم تشخيص هذا الثقب البيضوى لدى أكثر من ٤٠ ٪  من حالات السكتة القلبية ؛  إذا ما ثبُت خُلو المريض من عوامل الخطورة الأخرى المسببة لها .

ما هى طرق تشخيص الثُقب الأذَيْنِىّ الجِدارى ؟

يتم التثبت من وجود هذا العيب عن طريق الفحوصات الآتية :

• رسم القلب الكهربائى : و هو رسم بيانى لتسجيل النشاط الكهربائى داخل القلب ( أى أثناء خفقان القلب )
• أشعة عادية على الصدر : لتقدير حجم القلب و الأوعية الدموية التى تمد الرئتين بالدم
• الموجات فوق الصوتية ( الأشعة التليفزيونية ) عبر الصدر / الموجات فوق الصوتية المُلونَة ( دوپلر )   

الفحص الأول يعطى صورا للقلب و الفحص الثانى يحدد سرعة سريان الدم داخله ، و كلاهما يُقيِّمان التركيب الهيكلى و الأداء الوظيفى للقلب

• الموجات فوق الصوتية عبر المرئ / الموجات فوق الصوتية المُلونَة ( دوپلر ) : الموجات فوق الصوتية عبر المرئ تعطى صورا أكثروضوحا للأذينين ، مع التحديد بدِقّة متناهية  حجم و شكل العيب الخلقى ، و كذلك تُـقـيِّم حالة صمامات القلب . و باستعانة الطبيب بهذا النوع من الفحص ، يتسنى له بسهولة و يُسر التفريق بين أنواع الثُقب الأذَيْنِىّ الجِدارى ، أى إذا كان نوعه بسبب عدم انغلاق ( بقاء ) الثقب البيضوى أم من الأنواع الأخرى .

• الموجات فوق الصوتية داخل القلب / الموجات فوق الصوتية المُلونَة ( دوپلر ) : يُجرى هذا الفحص بإدخال كاميرا متناهية الصغر (و هى مسبار جهاز الموجات فوق الصوتية ) إلى حجرات القلب ؛ عَبْر إحدى الأوردة الطَرَفِيّة . و بواسطة هذا الفحص يمكن تحديد حجم و شكل العيب الخِلقى بدقة ، و كذلك معرفة اتجاه سريان الدم من خلاله . يُلجأ لهذا الفحص أثناء عملية إغلاق الثقب الخِلقى ، التى تتم عن طريق  الجلد ؛ أى أن هذه الطريقة فى الإصلاح غير جراحية .
• قسطرة الناحية اليمنى من القلب : تتم بإدخال أنبوبة دقيقة الحجم ( أى القسطرة ) ؛ عَبْر إحدى الأوردة الطَرَفِيّة حتى تصل إلى القلب ، حيث يتم بواسطتها قياس كل من ضغط الدم و كمية الأﻜﺳﭽـين   ( درجة التشبع بالأﻜﺳﭽـين ) فى الدم ؛  داخل كل حجرة من حجرات القلب على حدة ، إذ تعتبر درجة تشبع الدم بالأﻜﺳﭽـين مؤشراً لكمية الدم المارة عبر هذا الثقب : و ذلك عن طريق حساب فارق الزيادة فى مستوى الأﻜﺳﭽـين خلف الثقب الأذينى الجدارى . كما يمكن أيضا المرور بهذه القسطرة القلبية عبر الثقب لتحديد حجمه ؛ إما باستعمال بالون أو حقن صبغة داخل تجويف الأذين الأيسر ( فحص الأذين بالصبغة ) .
• قسطرة الناحية اليسرى من القلب : أثناء إجراء هذا الفحص ، يتم عمل رسم للأوعية الدموية بالقلب   ( و ذلك بحقن مادة صبغية داخلها عن طريق القسطرة ) ؛ بهدف تقييم مدى خطورة مرض الشريان التاجى إن وجد .

ما هى كيفية علاج الثٌقب الأُذَيْنِىّ الجِدارى ؟

يتوقف علاج الثُقب الأذَيْنِىّ الجِدارى على كل من : نوع و حجم الثقب ، مدى تأثيره على القلب ، و كذلك إذا كان مُصاحبا بالمضاعفات أو بحالات مرضية أخرى ؛ مثل ارتفاع ضغط الشريان الرئوى ، اضطراب فى إحدى الصمامات ؛ و كذلك القصور فى الشريان التاجى .

بوجه عام ؛ ينصح الأخصائيون فى هذا المجال بإصلاح هذا العيب ؛ إذا تسبب اتساع فوهة الثقب الأذينى الجدارى فى كل من : نزوح كميات كبيرة من الدم عبر الثقب فى اتجاه عكسى للمجرى الطبيعى ( Shunting ) ، و تضخم فى الجزء الأيمن من القلب .

تتناسب درجة إنعكاس مجرى الدم عبر هذا الثُقب الأذَيْنِىّ الجِدارى  بدلا من المسار الطبيعى ) ( Shunting ؛ تناسبا طرديا  مع مقدار اتساع فتحته ، و بالتالى كلما ازداد سريان الدم عبرهذا الثقب كلما ازدادت المضاعفات طويلة الأجل مثل  : الخفقان الأذينى العشوائى الكاسح AF و ارتفاع ضغط الشريان الرئوى .

و يتم تقدير حجم هذا الإنعكاس فى مجرى الدم  المار عبرالثقب بدلا من المسار الطبيعى : بواسطة الموجات فوق الصوتية على القلب ، الرنين المغناطيسى ، أو قياس درجة تشبع الدم بالأﻜﺳﭽـين أثناء إجراء القسطرة القلبية . و بالمثل أثبتت الفحوصات  بكل من الموجات فوق الصوتية و الرنين المغناطيسى ؛ أنّ  حجم التضخم فى الجزء الأيمن من القلب يتناسب تناسبا طرديا مع  درجة الإنعكاس فى اتجاه سريان مجرى الدم .

طرق إصلاح الثُقب الأذَيْنِىّ الجِدارى

العلاج الغير الجراحى

 هو عبارة عن سِدّادة ( رقعة ) تُمَرَّر عبر الجلد لغلق الثقب بدون جراحة ، و يُعتَبر هذا العلاج الغير جراحى الوسيلة المفضلة لإصلاح معظم الأنواع الثانوية للثقب الأذينى الجدارى ، و لكن يُضطر اللجوء إلى الجراحة لإصلاح باقى الأنواع الأخرى ( ينظر العلاج الجراحى فى الأسفل ) . إنّ طبيبك الخاص هو الذى يقرر لك أفضل وسيلة علاج مناسبة لحالتك .

أجازت ” إدارة الغذاء و الدواء الأمريكية ” نوعين من أجهزة غلق الثقب بالسِدّادة : جهاز أمْپلاستر و جهاز جورهِلِكْس . يختلف الجهازان عن بعضهما فى التصميم و لكن يتشابهان فى طريقة التركيب داخل القلب و كيفية الأداء .

تُثـبّت السِدّادَة فى قسطرة  قلبية ، التى يتم إدخالها عبر إحدى أوردة منطقة الأَرْبِيَّة ( منطقة أعلى الفخذ عند      ثنية البطن ) ، و تدفع بهدوء عبر الوريد حتى تصل إلى القلب و تمرر خلال الثقب ، ثم تُدفع السدادة من هذه  القسطرة ، و يتم ذلك عن طريق الإسترشاد ، طوال الوقت ، بالأشعة السينية التداخلية و المتابعة بالموجات فوق الصوتية داخل القلب . و بينما ُتدفع هذه السِدّادة تدريجيا ( بعيدا عن القسطرة ) تبدأ فى الإنبساط و تغطى حافة الثُقب الأذَيْنِىّ الجِدارى تماما فتسُدُّه بإحكام . مع مرور الوقت ، تنمو الأنسجة من على جانبى هذه الرقعة و تكسوها وهكذا تصير كجزء متكامل مع نسيج القلب .

قبل إدخال السِدّادة الغالقة للثقب عبر الجلد ، تُجْرَى للمريض قسطرة قلبية ، لتحديد أبعاد و مكان الثقب ، و أيضا لقياس ضغط الدم داخل حجرات القلب .

خلال مدة الستة أشهر الأولى على الأقل  من إجراء هذه العملية ؛ يتوجب على المريض تناول الأدوية المانعة أو المذيبة للجلطة مثل : الأسبرين ، أو الكلوپيدوجْرِلّ ، أو الوَرْفارِين ( الكومادين ) و ذلك لمنع حدوث جلطات على سطح هذه الرقعة .

العلاج  الجراحى

كان العلاج الجراحى هو الإختيار الوحيد المُتاح  لإصلاح االثقب الأذينى الجدارى ، بغض النظر عن نوع هذا الثقب ، و ذلك قبل اكتشاف طريقة العلاج الغيرجراحية  عبر الجلد . أما الآن يقتصر استخدام الجراحة على إصلاح القليل من النوع الثانوى و باقى الأنواع الأخرى من الثقب . 

يلزم لإصلاح هذا الثقب جراحيا استخدام رقعة من الأنسجة ، يفضل أخذها من الغشاء التيمورى ( و هو الغشاء المُحيط بالقلب ) لنفس المريض . و فى بعض الأحيان يُمكن غلق الثقب الأذينى الجدارى الثانوى باستخدام الغرزالجراحية فقط .

أستاذ دكتور/ ياسر النحاس

أستاذ جراحة القلب والصدر ، كلية الطب، جامعة عين شمس
استشاري جراحة القلب والصدر بمستشفىات عين شمس التخصصي , دار الفؤاد , شفا , الجوى التخصصي و السعودي الالماني
_________________
إذا كان لديك أستفسار عن ترتيبات الجراحه يمكنك الاتصال مباشره بالدكتور ياسر النحاس علي تليفون ٠١١٥٠٠٠٩٦٢٥ يوميا من السابعه إلي العاشره مساءا
_________________
عياده خاصة: ١٥ شارع الخليفه المأمون-روكسي-مصر الجديده- امام سوق العصر– الدور التاسع
السبت و الاثنين و الاربعاء: من الثالثة إلى الخامسة مساءا
تليفون العيادة الأرضي: ٢٦٩٠٥٠٥٩
تليفون العيادة المحمول: 01150009625
_________________
مواعيد أ. د ياسر النحاس بمستشفى شفا بالتجمع الخامس : السبت من ١٢ الى ١ ظهرا
_________________
مواعيد أ. د ياسر النحاس بمستشفى الجوي التخصصي بالتجمع الخامس : السبت من ١ الى ٢ ظهرا.